Estamos em meio a uma pandemia de doença coronavírus (COVID-19) causada por síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2. A administração de oxigênio é crucial no tratamento de COVID-19 e, ao contrário da oxigenoterapia convencional, as cânulas nasais de alto fluxo (HFNCs) evitam a necessidade de intubação em pacientes com insuficiência respiratória aguda [ 1 , 2 ]. No entanto, o uso de HFNC é limitado devido a preocupações com a geração de aerossol. O acúmulo de dados sobre experiências com HFNC no COVID-19 pode ajudar a convencer as instituições a usar o HFNC; portanto, relatamos nossa experiência em um único centro com HFNCs para pacientes com COVID-19.
Pacientes em uso de HFNC foram identificados retrospectivamente entre 266 pacientes internados em nosso hospital devido ao COVID-19 entre janeiro e setembro de 2020. O HFNC é implementado quando a oxigenação não pode ser mantida por uma máscara de oxigênio (com bolsa reservatório). Atualmente, nossa instituição carece de um protocolo claro para a iniciação de HFNC; em vez disso, seu uso depende do julgamento do médico clínico. Adotamos o sistema para terapia HFNC com um ajuste de temperatura de 37,0 ° C e umidade absoluta de 44 mg / L. A taxa de fluxo e a fração de oxigênio inspirado (FiO 2) foram ajustados de acordo com as preferências individuais do médico clínico. Classificamos os pacientes que receberam terapia com HFNC devido à deterioração da condição como sucesso ou falha no HFNC, dependendo se a intubação poderia ser evitada. Pacientes que morreram sem intubação devido a ordens de não tentar ressuscitação (DNAR) foram classificados como falha de HFNC.
uinze pacientes (88,2%) necessitaram de HFNC devido à deterioração com um tempo médio para HFNC de 10 dias após o início dos sintomas. A idade média foi de 68 anos e 12 pacientes (80%) eram homens. A demanda mediana de oxigênio antes da HFNC foi de 8,0 L / minuto. O tratamento inicial foi determinado por cada departamento e incluiu remdesivir (9 pacientes, 60%), hidroxicloroquina (3 pacientes, 23%), favipiravir (2 pacientes, 13,3%), lopinavir-ritonavir (1 paciente, 6,7%) e corticosteroide (14 pacientes, 93,3%). Em relação aos sinais vitais basais, a saturação mediana de oxigênio percutâneo (SpO 2 ) / FiO 2 foi menor no grupo de falha de HFNC do que no grupo de sucesso de HFNC (mesa 2 ) O sucesso do HFNC, ao invés da falha do HFNC, tendeu a aumentar a frequência respiratória (FR). Isso pode ter ocorrido por "hipóxia silenciosa ou feliz" porque os pacientes com falha de HFNC receberam HFNC em uma fase comparativamente precoce, com uma mediana de dias para HFNC após o início de 9 dias vs. 12,5 dias para o grupo de sucesso de HFNC. Caso contrário, dois pacientes necessitaram de HFNC após a extubação e ambos se recuperaram sem reintubação.
Dos 15 pacientes que receberam HFNC, 8 (53,3%) evitaram a intubação. Seis pacientes (40%) necessitaram de intubação e um paciente (6,7%) morreu sem intubação devido a uma ordem DNAR. A duração média de HFNC nos pacientes com sucesso e falha de HFNC intubados em HFNC foi de 5 dias e 2,5 dias, respectivamente. Os valores medianos da FiO 2 máxima foram 62,5% e 95%, respectivamente. Dos seis pacientes intubados, quatro foram extubados e receberam alta hospitalar e dois pacientes morreram. Um total de três pacientes (20%) morreram, nenhum dos quais estava no grupo de sucesso do HFNC. Em relação às mudanças sequenciais nos sinais vitais, a SpO 2 / FiO 2 e a frequência cardíaca (FC) melhoraram em ambos os grupos após 2-6 horas de uso de HFNC. No entanto, RR foi agravado no grupo de falha HFNC (mesa 2).
Todos os pacientes que receberam HFNC usaram uma sala privada de pressão negativa. Solicitamos que os pacientes usassem máscara cirúrgica, se possível; no entanto, nem todos os pacientes conseguiram obedecer devido ao desconforto causado pela alta temperatura e umidade.
Os funcionários que prestam tratamento médico COVID-19 passaram por um treinamento de colocação e retirada de equipamento de proteção individual (EPI). A equipe de assistência médica vestiu PPE, incluindo batas de mangas compridas, luvas, máscaras N95, máscaras cirúrgicas com protetores faciais e toucas de cabelo enquanto atendia pacientes com HFNC, bem como terapia de oxigênio convencional. Essa equipe geralmente entra na área de tratamento do HFNC com mais frequência do que na área de oxigenoterapia convencional; no entanto, não houve restrição quanto à frequência de entrada na área de tratamento do HFNC.
Aparentemente, as infecções nosocomiais não foram relatadas durante o período do estudo. Em julho de 2020, realizamos testes de anticorpos em 1228 funcionários do hospital, durante os quais 11 pacientes estavam usando HFNCs. Um total de 850 pessoas estavam engajadas em trabalhos associados ao COVID-19; destes, 343 (40%) trabalhavam em condições de alto risco. Apenas dois (0,16%) funcionários testaram positivo; no entanto, eles não estavam envolvidos no trabalho relacionado ao COVID-19. Assim, nenhum dos profissionais de saúde que prestaram cuidados médicos COVID-19 foi positivo para anticorpos [ 4 ].
Em relação às considerações fisiopatológicas que podem se beneficiar do HFNC, Gattinoni et al. relataram que a hipoxemia na fase inicial do COVID-19 resulta da incompatibilidade ventilação / perfusão [ 5 ]. Assim, esses pacientes podem se beneficiar do HFNC durante o estágio inicial da doença. O HFNC também pode desempenhar um papel crucial na liberação do espaço morto anatômico, proporcionando um efeito de pressão expiratória positiva, reduzindo o trabalho respiratório, proporcionando umidificação e aumentando a tolerância [ 6 ]. Além disso, reduzir o impulso respiratório pode ajudar a prevenir a lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente como uma causa potencial contributiva de dano pulmonar e consequente agravamento da insuficiência respiratória [ 5 ].
Algumas diretrizes recomendaram HFNC apesar da evidência fraca [ 7 ], enquanto algumas diretrizes de prática clínica aprovaram condicionalmente o HFNC contra preocupações de infecção nosocomial [ [8] , [9] , [10] ]. Além disso, em simulações, o HFNC devidamente ajustado limita a dispersão aérea de bioaerossóis [ 11 ] a níveis equivalentes aos de uma máscara de oxigênio padrão [ 12 ]. No entanto, existe o risco de dispersão do bioaerossol com HFNC mal adaptado [ 11 ]. Como mencionado acima, o uso de HFNC para COVID-19 é controverso; portanto, seu uso deve ser discutido em cada instalação.
As infecções hospitalares por COVID-19 causadas por HFNC aparentemente não ocorreram em nosso hospital porque o ambiente e as instalações foram administrados de forma adequada. Revisões sistemáticas sobre a eficácia e segurança do HFNC mostraram que o manejo ideal pode variar dependendo do equipamento e da disponibilidade de ventiladores [ 13 ]. Se possível, o uso de uma máscara cirúrgica em pacientes recebendo HFNC é razoável e benéfico porque reduz a propagação de gotículas infecciosas [ 12 , 14 ].
Em conclusão, o uso adequado de HFNC é benéfico porque pode reduzir as taxas de intubação sem infecção nosocomial. Além disso, pode aliviar a pressão atual sobre os sistemas médicos. Uma vez que pode levar algum tempo para a pandemia de COVID-19 ser resolvida, o uso de HFNC deve ser considerado, dependendo do ambiente da instalação e da disponibilidade de equipamento respiratório.